Hilfe, die Augen wackeln

In der Fortbildung «Hilfe, die Augen wackeln», organisiert durch die Augenklinik Kantonsspital Winterthur, gibt Prof. Dr. med. Konrad Weber (Universitätsspital Zürich) einen systematischen Überblick über Nystagmus und sakkadische Intrusionen, wobei beim eigentlichen Nystagmus die langsame Phase pathologisch ist und bei Intrusionen die schnelle Phase. Er differenziert Ruck- und Pendelnystagmus sowie kongenitale und erworbene Formen und betont die klinische Einstiegsfrage nach Oszillopsien in Ruhe versus nur bei Bewegung, da dies unterschiedliche Ursachen nahelegt (z.B. Downbeat-Nystagmus chronisch-zerebellär versus bilaterale vestibuläre Unterfunktion). Für die Diagnostik empfiehlt er Videookulographie und die Frenzelbrille und demonstriert u.a. das Kopfimpulstest-Paradigma zur raschen Diagnose einer vestibulären Neuritis mit kanalbezogenen Defiziten sowie zerebelläre Zeichen wie Blickrichtungs- und Rebound-Nystagmus, hypometrische Sakkaden und sakkadierte Folgebewegungen; neuroradiologisch soll die Mittellinie sagittal auf Kleinhirnatrophie geprüft werden. Fallbeispiele illustrieren den infantilen Nystagmus mit charakteristischer chaotischer Beschleunigung weg von der Fixation, überwiegend horizontaler Achse auch bei Vertikalblick, Verstärkung unter Stress und Abnahme bei Konvergenz/Augenschluss, latentem Nystagmus unter Abdecktest sowie Nullposition (relevant z.B. für Kestenbaum-Operation); Assoziationen wie okulärer Albinismus werden erwähnt und die Bedeutung früher Befunde zur Vermeidung unnötiger Akutabklärungen hervorgehoben. Weitere Phänomene umfassen pendulären Nystagmus (z.B. bei Friedreich-Ataxie), periodisch alternierenden Nystagmus mit etwa zweiminütigem Richtungswechsel (Baclofen-responsiv), willkürlich oder konvergenzgetriggerten horizontalen «ocular flutter» sowie das klinisch bedrohliche Opsoklonus, das eine paraneoplastische Suche nach onkoneuralen Antikörpern erfordert (Beispiel mit Mammakarzinom). Gezeigt werden zudem ein dorsales Mittelhirn- (Parinaud-)Syndrom mit Konvergenz-Retraktionsnystagmus, Aufblickparese und Licht-Nah-Dissoziation bei Pinealtumor mit Hydrozephalus sowie makrosakkadische Oszillationen nach langjähriger Lithiumtherapie. Als Red Flags nennt er vertikale Nystagmusformen und im akuten vestibulären Syndrom einen richtungswechselnden Nystagmus als Schlaganfallhinweis; therapeutisch richtet sich das Vorgehen nach der Form (u.a. Baclofen bei pendulären/periodisch alternierenden Mustern, Gabapentin oder Memantin zur Dämpfung bei kongenitalem Nystagmus).

Nystagmus systematisch diagnostizieren

Nystagmus: pathologische langsame Phase; sakkadische Intrusionen: pathologische schnelle Phase, mit/ohne intersakkadisches Intervall. Videookulographie und Frenzelbrille sind zentral. Die Slow-Phase-Wellenform lokalisiert: vestibulär linear (Alexander-Gesetz) versus zerebellär deaccelerierend, oft mit Blickrichtungs- und Rebound-Nystagmus sowie hypo-/hypermetrischen Sakkaden.

Akute Warnzeichen und Differenzialdiagnose

Oszillopsien in Ruhe deuten auf Nystagmus; nur bei Bewegung auf bilaterale vestibuläre Unterfunktion. Im akuten vestibulären Syndrom spricht richtungswechselnder Blicknystagmus für Schlaganfall. Downbeat-Nystagmus ist meist chronisch-zerebellär; Upbeat-Nystagmus tritt transient bei Hirnstammläsionen auf.

Entitäten, Therapie und praktische Tipps

Kongenitaler Nystagmus ist oft horizontal, nimmt bei Stress zu und nimmt mit Konvergenz/Augenschluss ab; Nullpositionen sind operativ nutzbar. Periodisch alternierender bzw. pendulärer Nystagmus spricht auf Baclofen an; kongenitaler auf Gabapentin/Memantin begrenzt. Opsoklonus erfordert onkoneurale Antikörperdiagnostik und Tumorsuche.