Steroidresponse – was jetzt?

Die Fortbildung «Steroid response – was nun?» der Augenklinik Kantonsspital Winterthur wird von pract. med. Fabian Gielen, Leiter der Glaukomabteilung, fallbasiert geführt. Er beschreibt den Steroid‑Response als klinisch relevanten Augeninnendruckanstieg von etwa 10 mmHg (ICD‑10 H40.6), der typischerweise 2–6 Wochen nach Beginn der Steroidtherapie auftritt, aber auch innerhalb von Stunden oder erst nach Jahren möglich ist. Besonders gefährdet sind ältere Menschen und Kleinkinder; epidemiologisch finden sich in der Allgemeinbevölkerung etwa zwei Drittel Non‑Responder, ein Drittel moderate Responder und rund 5 % starke Responder (>15 mmHg), während bei Glaukompatienten unter starker Steroidtherapie Prävalenzen von 46–92 % auftreten; substanzabhängig liegen die Raten bei topischem Dexamethason/Prednisolon um 44–46 %, bei FML deutlich niedriger und bei intravitrealem Triamcinolon/Dexamethason bei 10–45 %. Pathophysiologisch führen Veränderungen der extrazellulären Matrix im Trabekelwerk zu erhöhtem Abflusswiderstand, weshalb das Management den Prinzipien des primären Offenwinkelglaukoms folgt: wenn möglich Steroide absetzen oder auf schwächere/steroidsparende Optionen wechseln und erst danach drucksenkend behandeln; die neuen EGS‑Leitlinien führen die SLT als Option auf, und bei längerfristiger Therapie erfolgt ein Glaukomstaging. Ein erster Fall mit >60 mmHg nach kurzzeitiger topischer Dexamethasongabe zeigt, dass Absetzen der Steroide plus vorübergehende Drucksenkung rasch zur Normalisierung führt. Ein zweiter Fall mit beidseitigem entzündlichem Makulaödem illustriert den Zielkonflikt zwischen wirksamem intravitrealem Dexamethason‑Implantat und Druckanstieg; durch geplante Sequenzen aus Implantat und späterer Drainage‑Tube‑Implantation wird beidseits eine stabile Druckkontrolle ohne Tropfen erreicht, während eine steroidsparende Systemtherapie aus persönlichen Gründen abgelehnt wird. Ein dritter Fall mit anteriorer Herpes‑Uveitis verdeutlicht, dass Steroide über die Reduktion einer Trabekulitis den Abfluss verbessern und den Druck normalisieren können. Der komplexe vierte Fall mit Pseudoexfoliationsglaukom, brimonidininduzierter Blepharokonjunktivitis/anteriorer Uveitis und massiver Hypertonie endet nach Absetzen von Brimonidin und bilateraler Tube‑Implantation sowie Entfernung eines intraokular verbliebenen Kapselspannrings mit sehr tiefen Drücken; in der Diskussion werden zudem die Operationswahl (TE bei reinem Steroid‑Response, Tube bei aktiver Grunderkrankung), die Rolle der SLT und die Umstellung auf FML bei Post‑Keratoplastik betont.

Erkennen des Steroid-Response und Risikoprofil

Ein klinisch relevanter Steroid-Response ist ein Augeninnendruckanstieg ≥10 mmHg, tritt typischerweise nach 2–6 Wochen auf (selten Stunden bis Jahre). Glaukompatienten reagieren häufig (46–92%). Dexamethason/Prednisolon topisch vergleichbar, FML mit geringerem Risiko; intravitreale Steroide mit variabler Rate.

Therapiealgorithmus und Leitlinienempfehlungen

Primär Ursache reduzieren: Steroide absetzen, auf schwächere Präparate (z. B. FML) oder steroidsparende Therapien wechseln. Danach Augeninnendruck senken analog primärem Offenwinkelglaukom. EGS listet SLT als Option. Bei geplanter Langzeittherapie Glaukomstaging durchführen; Transplantatpatienten eng überwachen.

Besonderheiten: Uveitis, SLT, Chirurgie, Brimonidin

Bei Uveitis/Trabekulitis können Steroide den Abfluss verbessern; SLT ist hier ungeeignet. Operativ: Trabekulektomie bei isoliertem Steroid-Response, Tubes bevorzugt bei Uveitis/Komplexität. Brimonidin kann Oberflächenreaktionen und anteriore Uveitis auslösen; Absetzen und Differenzialdiagnose beachten.